Wiki source for EVTZGrenzüberschreitendeGesundheitseinrichtung
Zusammenarbeit===== EVTZ als gemeinsame Gesundheitseinrichtung =====
== Rechtsfragen der Nutzung der EVTZ-Form für grenzüberschreitende Gesundheitseinrichtungen ==
((1)) Problemhintergrund
Dass in den Grenzregionen die Versorgung mit den Gesundheitsleistungen schwierig ist, ist klar. Dafür werden auch unterschiedliche Ursachen genannt. Zu den wichtigsten gehören die wirtschaftlichen, demografischen und rechtlichen Rahmenbedingungen. >>Ausführlich dazu: Steffen Fleßa in: ZygmuntEtAl2013, S. 11 ff.>>
Nach Art 6 lit. a) AEUV besitzt die EU Kompetenzen für Maßnahmen zur Unterstützung, Koordinierung oder Ergänzung der Maßnahmen der Mitgliedstaaten im Bereich "Schutz und Verbesserung der menschlichen Gesundheit". Diese wurden in Art. 168 AEUV konkretisiert. Dort wurde der EU u.a. die Aufgabe übertragen, die Komplementarität der mitgliedstaatlichen Gesundheitsdienste in den Grenzgebieten zu verbessern (GHN/Nettesheim AEUV Art. 6 Rn. 21, beck-online). Hierzu gehört insbesondere die Förderung der Kooperation zwischen stationären Versorgungseinrichtungen in den Grenzgebieten und die Zusammenarbeit von Rettungskräften sowie die Förderung des grenzüberschreitenden Abschlusses von Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (Calliess/Ruffert/Kingreen AEUV Art. 168 Rn. 13, beck-online). Als legislative Instrumente zur Umsetzung dieser Befugnisse gelten die - an sich unverbindlichen - Empfehlungen – sowie die Fördermaßnahmen im Sinne von Art. 168 Abs. 5 AEUV (Schwarze/Becker/Hatje/Schoo, EU-Kommentar, AEUV Art. 168 Rn. 18, beck-online).
Mit der Patientenmobilitätsrichtlinie will die Kommission auch die Mitgliedstaaten ermutigen, in Grenzregionen bei der Erbringung grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen zusammenzuarbeiten (Art. 10 Abs. 3 [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32011L0024 RL 2011/24/UE]]).
((1)) Rechtlicher Hintergrund der deutsch-polnischen Zusammenarbeit
>>**Artikel 34** Nachbarschaftsvertrag 1991: (1) Die Vertragsparteien fördern eine umfassende Zusammenarbeit auf bestimmten Gebieten der Gesundheitsvorsorge und bei der gemeinsamen Bekämpfung von Seuchen sowie Krankheiten, wie zum Beispiel Herz-, Kreislauf- und Krebserkrankungen und Aids.>> Diese Lösungen wären umsetzbar, wenn die betroffenen Mitgliedstaaten entsprechende völkerrechtliche Verträge unterzeichnen (vgl. Rahmenabkommen zwischen der Regierung der Bundesrepublik Deutschland und der Regierung der Französischen Republik über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich vom 22.7.2005 [[http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?start=//*%5B@attr_id=%27bgbl206s1330.pdf%27%5D#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl206s1330.pdf%27%5D__1470841896494 BGBl. II 2006, 1330]]). Für den deutsch-polnischen Grenzraum könnte Art. 34 Abs. 1 des Nachbarschaftsvertrages von 1991 Ausgangspunkt sein.
((1)) Modelle der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen
Aufgrund von bestehenden Regelungen der Koordinationsverordnungen und Patientenmobilitätsrichtlinie ist nicht möglich, dass alle Einwohner der Grenzgebietes eines Mitgliedstaates in dem anderen Mitgliedstaat behandelt werden. Die Inanspruchnahme von ausländischen Leistungen ohne vorherige ZUstimmung des nationalen Gesundheitsträgers ist daher nur unter dem Grundsatz der Kostenrückerstattung nach nationalen Vorschriften zur Umsetzung der Patientenmobilitätsrichtlinie möglich und nur auf ambulante Leistungen beschränkt. Die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in dem benachbarten Mitgliedstaat erfordert dagegen die Vorabgenehmigung des zuständigen Trägers.
Möglich wäre die Errichtung einer gemeinsamen Gesundheitseinrichtung (Krankenhaus, Klinikum), in welcher die hilfebedürftigen Personen behandelt wären. Denkbare Konstellationen:
1) eine gemeinsame Einrichtung in einem Mitgliedstaat,
1) Nutzung einer mitgliedstaatlichen Einrichtung durch Einwohner aus dem benachbarten Mitgliedstaat.
((2)) Gemeinsame Einrichtung nach nationalem Recht
In Deutschland werden die Krankenhäuser entweder in öffentlich-rechtlicher Form (rechtlich unselbständig: Regiebetrieb, Eigenbetrieb oder rechtlich selbstständig: Zweckverband, Anstalt, Stiftung) bzw. in privatrechtlicher Rechtsform (z.B. GmbH) geführt. In Polen dürfen die Gesundheitseinrichtungen (podmioty lecznicze) als Kapitalgesellschaften, selbständige öffentliche Gesundheitsanstalten (SPZOZ), Eigenbetriebe oder Militäreinheiten gegründet werden (Art. 6 und 7 des Gesetzes über Tätigkeit im Gesundheitswesen). Die Gründung einer gemeinsamen öffentlichen Einrichtung in einer Privatrechtsform (AG, GmbH) wird nach den am Sitz der Einrichtung geltenden Regelungen erfolgen.
Problematisch wäre die Beteiligung von ausländischen Partnern an Eigenbetrieben oder Regiebetrieben, weil diese aus Natur der Sache der Verwaltung einer Gebietskörperschaft einverleibt sind. Dagegen soll die Beteiligung an einer Kapitalgesellschaft nach den allgemeinen Regeln erfolgen, was die Gründung wesentlich vereinfacht. Diese Rechtsformen sind auch weitgehend erprobt.
((2)) Europäische Aktiengesellschaft
Denkbar wäre auch die Nutzung der Rechtsform der europäischen Gesellschaft (Societas Europaea) im Sinne der Verordnung Nr. 2157/2001/EG über das Statut der Europäischen Gesellschaft (SE) vom 8. Oktober 2001 ([[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32001R2157&qid=1470904361908 ABl. L 294 vom 10.11.2001, S. 1–21]]). Der Vorteil dieser Rechtsform ist, dass sie europaweit anerkannt ist und ihr Sitz frei verlegt werden kann. Allerdings erfordert diese Rechtsform größeres Engagement von Gesellschaftern (Gründungskapital 120.000 €).
((2)) Europäischer Verbund für territoriale Zusammenarbeit (EVTZ)
Gemeinsame Einrichtung im Bereich des Gesundheitswesens kann auch als Europäischer Verbund für territoriale Zusammenarbeit errichtet werden (allgemein zum [[EVTZ EVTZ]]). Ein Beispiel dafür ist [[http://www.hcerdanya.eu/en l'AECT - Hospital de Cerdanya]]. Als Variante für die gemeinsame Gesundheitseinrichtung wurde der EVTZ auch im Projekt [[http://www.healthacross.eu/ healtacross]] überlegt ([[http://www.healthacross.eu/fileadmin/root_healthacross/healthacross/results/healthacross_REPORT_II_.pdf healthacross Report II. Machbarkeitsstudie zur grenzüberschreitenden stationären und ambulanten Zusammenarbeit im Raum Gmünd – Cˇeské Velenice]], 2010, S. 47 ff)).
((3)) Mitglieder des EVTZ und Träger des Gesundheitseinrichtungen
Mitglied des EVTZ dürfen nur die Einrichtungen sein, welche in Art. 3 EVTZ-VO abschließend genannt worden sind. Daraus folgt, dass die Gründung eines EVTZ durch private Einrichtungen nicht zulässig ist. Dies wirkt sich in doppelter Weise aus
**(1) Öffentliche Träger der Krankenhäuser**
Als Mitglieder einer gemeinsamen Gesundheitseinrichtung in Form des EVTZ kommen vor allem die Stellen, die nach nationalem Recht für die Angelegenheiten der (stationären) Gesundheitsfürsorge zuständig sind.
Nach polnischem Recht sind dies: der Fiskus, lokale und regionale Gebietskörperschaften (Wojewodschaften, Landkreise und Gemeinden) sowie medizinische Hochschulen (vgl. Art. 6). In Brandenburg ist die Sicherstellung der Krankenversorgung in Krankenhäusern eine öffentliche Aufgabe des Landes, der Landkreise und der kreisfreien Städte (§ 1 Abs. 2 [[https://bravors.brandenburg.de/de/gesetze-212704 BbgKHEG]]) Diese Aufgaben erfüllen die Landkreise und kreisfreien Städte als Aufgabe der Selbstverwaltung, indem sie eigene Krankenhäuser errichten und betreiben (§ 1 Abs. 3 [[https://bravors.brandenburg.de/de/gesetze-212704 BbgKHEG]]).
**(2) In öffentlicher Trägerschaft befindliche Krankenhäuser**
Die Gründungsmitglieder dürfen uter Umständen auch die Krankenhäuser selbst sein. Nach den Angaben für das Jahr 2012 befinden sich von insgesamt 2017 Krankenhäusern 697 in privater, 719 in freigemeinnütziger und 601 in öffentlicher Trägerschaft ([[https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser2120611127004.pdf Statistisches Bundesamt 2012]], S. 14). Parallel sind in Polen In Polen gibt es insg. 979 Krankenhäuser. Davon sind nur diejenigen zur Mitgliedschaft an einem EVTZ berechtigt, die als öffentliche Unternehmen im Sinne von Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe b der Richtlinie 2004/17/EG oder als Einrichtungen des öffentlichen Rechts im Sinne von Artikel 1 Absatz 9 Unterabsatz 2 der Richtlinie 2004/18/EG qualifiziert werden können. Damit scheiden die in privater Trägerschaft befindlichen Gesundheitseinrichtungen aus. Damit gehören hierzu vor allem die Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft. Private Krankenhäuser könnten dagegen sich an einem EVTZ beteiligen, soweit sie mit der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse betraut worden sind (Art. 3 Abs. 1 lit.e) EVTZ-VO).
((3)) Gründungsverfahren
Die Gründung eines EVTZ erfordert die Ausarbeitung von Gründungsdokumenten (Übereinkunft und Satzung) mit dem in der EVTZ-Verordnung bestimmten Inhalt (Art. 7 und 8 EVTZ-VO). Ferner müssen die Mitglieder auch die Genehmigung für den Beitritt zum EVTZ erhalten. Darüber entscheiden ihre nationalen Behörden nach ihrem Heimatrecht.
Grundsätzlich haben die Mitglieder Anspruch auf Genehmigung ihrer Teilnahme. Nur beim Vorliegen von abschließend in Art. 4 Abs. 3 EVTZ-VO genannten Ablehnungsgründen, darf die Genehmigungsbehörde die Zustimmung verweigern. Als Vektore für Entscheidungsfindung nennt die EVTZ-VO ausdrücklich die Gründe des öffentlichen Interesses oder der öffentlichen Ordnung (Art. 4 Abs. 3 lit. b) EVTZ-VO). Im Falle von EVTZ mit dem Ziel der Errichtung einer gemeinsamen Gesundheitseinrichtung sollen hier die Aspekte der öffentlichen Gesundheit besonders beachtet werden (Krankheitsfürsorge etc.).
((3)) Aufgaben
Der EVTZ darf nur die Aufgaben wahrnehmen, für welche alle seinen Mitglieder zuständig sind (Art. 7 Abs. 2 EVTZ-VO). Dies hat zum einen die Einschränkung des potentiellen Mitgliederkreises und zum anderen des Aufgabenbereiches des Verbundes zur Folge. Da die Gesundheitsfürsorge selten mit der Ausübung von hoheitlichen Befugnissen verbunden ist, besteht das mit der Übertragung von Regelungsbefugnissen verbundene Risiko (Art. 7 Abs. 4 EVTZ-VO) nicht.
Die Aufgaben müssen in der Übereinkunft des Verbundes hinreichend präzise formuliert werden. Dies dient der Verifikation durch die Genehmigungsbehörden, ob die Übertragung ordnungsgemäß erfolgt ist. Dabei orientieren sich auch die zuständigen Behörden, ob der Verbund nicht außerhalb dem ihm zugewiesenen Aufgabenkreises handelt (Art. 14 Abs. 1 EVTZ-VO). Im Falle der Gründung eines Krankenhauses könnten sich die Aufgabe auf die Errichtung und anschließende Verwaltung des Krankenhauses beziehen (vgl. Art. 4.1. Übereinkunft [[CerdanyaEGTC EVTZ Cerdanya]]).
((3)) Anwendbares Recht
Grundsätzlich unterliegt der EVTZ dem Recht, welches am seinen Sitz gilt. Dies bezieht sich insbesondere auf die Auslegung und Durchsetzung der Übereinkunft (Art. 8 Abs. 2 lit. g) EVTZ-VO). Dies bezieht sich daher auf die "Verfassung des EVTZ" nicht aber auf seine konkreten Handlungen. Für ein effektiv funktionierendes Krankenhaus sind noch die Behandlungsverfahren, Dokumentationserstellung und -Aufbewahrung, Datenschutz usw. relevant. Aus Natur der Sache sollten diese auch dem Recht unterstellt werden, das am Sitz des Krankenhauses gilt. Fraglich ist hier, inwieweit die Mitglieder vom Recht des Sitzstaates des EVTZ abweichen können. Im Fall von [[CerdanyaEGTC EVTZ Cerdanya]] haben die Mitglieder in einigen Fällen das "strengere" Recht vereinbart (SanjuanGil2013, S. 171). Dies könnte vor dem Hintergrund von Art. 8 Abs. 2 lit. j) EVTZ-VO gerechtfertigt sein. Danach können die Mitglieder u.a. die anzuwendenden nationalen Rechtsvorschriften bestimmen, die direkten Bezug zu den Tätigkeiten des EVTZ haben, welche im Rahmen der in der Übereinkunft festgelegten Aufgaben ausgeführt werden. Nach der hier vertretenen Auffassung erlaubt die genannte Regelung die Rechtswahl in Bezug auf die dort genannten Aspekte.
((3)) Haftung
Die Krankenbehandlung ist mit zahlreichen Risiken behaftet. Damit ist die Frage der Haftung und Haftpflichtversicherung von zentraler Bedeutung für das Funktionieren des Verbundes. Es ist zwischen der Haftung des EVTZ selbst und seiner Mitglieder zu unterscheiden.
**(1) Haftung des EVTZ **
Grundsätzlich haftet der EVTZ selbst für seine Verbindlichkeiten (Art. 12 Abs. 1 UAbs. 2 EVTZ-VO). Nach welchem Recht der EVTZ zu haften hat, bestimmt sich nach den allgemeinen Grundsätzen, d.h. nach dem internationalen Privatrecht. In Frage kommt jeweils die deliktische oder die vertragliche Haftung für Behandlungsfehler. Die deliktische Haftung unterliegt den Vorschriften, die nach der sog. [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32007R0864&qid=1471254420369&from=DE Rom II-VO]] für anwendbar erklärt werden. Hier ist eine beschränkte Rechtswahl nach dem schädigenden Ereignis zulässig (Art. 14 Rom II-VO). Sollte es sich um vertragliche Haftung des EVTZ gegenüber seinem Patienten handeln, dann ist auf die [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32008R0593&qid=1471254674720&from=DE Rom I-VO]] zurückzugreifen. Hier ist die Rechtswahl die grundsätzliche Methode für die Bestimmung des anzuwendenden Rechts (Art. 3 Abs. 1 Rom I-VO). Das so festgestellte Recht entscheidet über die Voraussetzungen sowie über den Umfang der Haftung (Art. 12 Rom I-VO und Art. 15 Rom II-VO).
**(2) Haftung der EVTZ-Mitglieder**
Sollten die Verbindlichkeiten des EVTZ sein Vermögen überschreiten, ist die Haftung der EVTZ-Mitglieder zu prüfen (Art. 12 Abs. 2 UAbs. 1 EVTZ-VO). Dies kommt aber nur dann in Betracht, wenn die Mitglieder nach ihrem nationalen Recht nicht von der Haftung freigestellt worden sind (vgl. Art. 12 Abs. 2a EVTZ-VO). Wird die Haftung alle Mitglieder durch die Vorschriften ihres Heimatrechts ausgeschlossen oder beschränkt (EVTZ mbH), dann verbleibt es nur bei der Haftung des Verbundes mit dem Risiko, dass die Gläubiger nicht vollständig befriedigt werden, wenn das Vermögen unzulänglich wird. Der Warnung der potentiellen Gläubiger dient der Zusatz "mbH" sowie die entsprechend strengeren Veröffentlichungsanforderungen (Art. 12 Abs. 2a UAbs. 3 EVTZ-VO).
**(3) Haftpflichtversicherung**
Der Mitgliedstaat, in dem der EVTZ seinen Sitz haben soll, kann die Vorlage einer Haftpflichtversicherung, einer Garantie oder eines anderen vergleichbaren Instruments fordern (Art. 12 Abs. 2a UAbs. 4 EVTZ-VO). Dies gilt nur für EVTZ, dessen Mitglieder beschränkt haften. Unabhängig davon können auch nationale Vorschriften zum Krankenhausrecht entsprechende Haftpflichtversicherung vorsehen.
((3)) Finanzierung von Gesundheitsleistungen
Die Finanzierungsmodelle von EVTZ sind unterschiedlich. Hier ist die EVTZ-VO offen und damit auch flexibel. Zu den wichtigsten Einnahmequellen gehören die Mitgliederbeiträge. Diese können entweder nach Summen oder durch anteilige Einbringung des Haushalts bestimmt werden (vgl. Art. 35.1. a) Satzung EVTZ Cerdanya). Die meisten EVTZ bestreiten ihren Haushalt aus den EU-Fonds, vor allem aus der Europäischen Territorialen Zusammenarbeit (sog. Interreg).
Ferner können die Verbünde auch durch nationale Stellen bezuschusst werden. Hier sind aber die beihilferechtlichen Einschränkungen zu beachten (vgl. allgemein [[http://cor.europa.eu/en/documentation/studies/Documents/State-Aid-in-cross-border-cooperation-projects.pdf Pucher/Hamža, State aid in cross-border cooperation projects, CoR, 2016]]). Die EVTZ können auch die Mittel aus der wirtschaftlichen Betätigung bestreiten (so grundsätzlich EVTZ mit Sitz in Polen).
Die grenzüberschreitende gesundheitliche Einrichtung kann auch die Verträge für die Leistungserbringung mit den zuständigen Versicherungsträgern nach Maßgabe von § 140e SGB V bzw. Art. 132 des Gesetzes über die Gesundheitsleistungen abschließen. Damit können die Kosten der Versorgung durch die zuständigen Träger getragen werden (dazu [[http://archiv.ub.uni-heidelberg.de/volltextserver/17101/1/Doktorarbeit.pdf Herault, GRENZÜBERSCHREITENDE INANSPRUCHNAHME VON GESUNDHEITSLEISTUNGEN IN DER EUROPÄISCHEN UNION. Rück- und Anreizwirkungen im deutschen Gesundheitssystem]], S. 154).
((3)) Personal
Hier ist es zwischen der arbeitsrechtlichen und berufsrechtlichen Regelungen zu unterscheiden.
**(1) Arbeits- und Dienstrecht**
Der EVTZ darf auch eigenes Personal einstellen (Art. 1 Abs. 4 EVTZ-VO). Die Arbeitsverträge zwischen dem EVTZ und seinen Mitarbeitern unterstehen dem durch die Parteien (EVTZ und einzustellenden Mitarbeiter) gewähltem Recht (Art. 8 Abs. 1 Rom I-VO). Sollte keine Rechtswahl getroffen werden, gilt das Recht des Staates, in dem die Abreit verrichtet wird (Art. 8 Abs. 2 Rom I-VO). Die EVTZ-Angestellten unterliegen grundsätzlich dem Sozialrecht des Staates, in dem sie beschäftigt sind (Art. 11 Abs. 3 lit. a) VO 883/2004).
>>Die Voraussetzungen und Rechtsfolgen einer Zuweisung wurden näher im Artikel [[EVTZBeamte Beamte in einem EVTZ]] vorgestellt.>> Dagegen kann der EVTZ aus der Sicht des deutschen Rechts nicht als Dienstherr im Sinne des Beamtenrechts betrachtet werden (vgl. § 2 Bundesbeamtengesetz (BBG)). Er wird ebenfalls weder als Körperschaft noch als Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts betrachtet. Damit kann der EVTZ mit Sitz in Deutschland keine Beamten einstellen. Mangels Dienstherrnfähigkeit des EVTZ kommen die Abordnung (§ 27 BBG) und Versetzung (§ 28 BBG) von Beamten auch nicht in Betracht. Als eine vorübergehende Lösung kommt aber die Zuweisung nach § 29 BBG in Betracht.
Möglich ist aber die Entsendung von Mitarbeitern ohne Beamtenstatus zum EVTZ. In diesen Fällen behält der Mitarbeiter sein Arbeitsverhältnis mit dem bisherigen Arbeitgeber. Auch in Bezug auf das Sozialrecht unterliegt der entsandte Mitarbeiter nach wie vor seinem bisherigen Sozialrecht (Art. 12 Abs. 1 VO 883/2004). Das Sozialrecht des Staates, in dem der Mitarbeiter entsandt wurde, um dort eine Arbeit für Rechnung des bisherigen Arbeitgebers auszuführen, gilt aber dann, wenn die voraussichtliche Dauer dieser Arbeit 24 Monate überschreitet oder der Mitarbeiter eine andere entsandte Person ablöst.
**(2) Anerkennung von Berufsabschlüssen**
Die ärztliche Grundausbildung und die Ausbildung zum praktischen Arzt bzw. zur praktischen Ärztin werden EU-weit automatisch anerkannt (Art. 21 Abs. 1 [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?qid=1471441264000&uri=CELEX:02005L0036-20160524 RL 2005/36/EG]]. Die Ausbildungsnachweise aus dem EU-Ausland haben daher die dieselben Wirkungen in Bezug auf die Aufnahme und Ausübung der beruflichen Tätigkeiten in dem Mitgliedstaat wie den von ihm selbst ausgestellten Ausbildungsnachweisen. Des es sich in der Medizin in der Regel um reglamentierte Berufe handelt, ist für die Ausübung der ärztlichen Praxis in einem anderen Land noch ein Antrag auf Anerkennung von Qualifikationen notwendig, der innerhalb von drei Monaten zu beantworten ist (Art. 51 RL 2005/36/EG).
((2)) Gemeinsame Nutzung einer mitgliedstaatlichen Gesundheitseinrichtung
>>Vgl. hierzu Art. 6 RahmenÜbk FR-DE: Abs. 2: Ist eine vorherige Genehmigung erforderlich, um im Grenzgebiet eine Behandlung in Anspruch zu nehmen, so können die Kooperationsvereinbarungen im Gesundheitsbereich vorsehen, dass diese Genehmigung automatisch vom zuständigen Sozialversicherungsträger ausgestellt wird.>> Anstelle der Gründung einer gemeinsamen Einrichtung ist noch die Nutzung einer in einem Mitgliedstaat bereits bestehenden Einrichtung durch Einwohner aus dem anderen Mitgliedstaat. Dafür müssten entsprechende Mechanismen geschaffen werden, die eine massenhafte und nicht nur individuelle grenzüberschreitende Inanspruchnahme von medizinischen Dienstleistungen erlauben würden. Hierfür müssten daher systemische Grundlagen errichtet werden.
Denkbar ist zum einen, dass die zuständigen Träger eine generelle Genehmigung für die Nutzung des Angebotes eines ausländischen Krankenhauses für die Einwohner der grenznahen Gebietskörperschaft erlassen (im Sinne von Art. 20 VO 883/2004/EG), wie dies in Art. 6 des RahmenÜbk zwischen Frankreich und Deutschland vorgesehen wurde. Dies setzt aber den Abschluss eines völkerrechtlichen Vertrages zwischen betroffenen Mitgliedstaaten. Aus dem zurzeit zwischen Deutschland und Polen bestehenden Vertragswerken folgt keine solche Grundlage für automatische Erteilung von Genehmigungen. Eine solche kann auch nicht aus dem Rahmenabkommen zum grenzüberschreitenden Rettungsdienst abgeleitet werden, da hiervon nur der Einsatz von Rettungseinheiten und gegenseitige Abrechnung von Trägern erfasst wird. Ziel des Abkommens ist bestmögliche rettungsdienstliche Versorgung aller Personen, die sich ständig oder vorübergehend in diesem Gebiet aufhalten. Darüber hinaus verweist Art. 8 Abs. 2 Rahmenabkommens darauf, dass die Bestimmungen der Koordinationsverordnungen der EU unberührt bleiben. Auch die aufgrund des Rahmenabkommens zu schließenden Kooperationsvereinbarungen können sich auf die Fragen des regulären Gesundheitsschutzes nicht beziehen. Ihr Inhalt wurde in Art. 4 Rahmenabkommens abschließend festgesetzt.
Solange aber kein völkerrechtlicher Vertrag zwischen Deutschland und Polen zustande gekommen ist, kann die Versorgung der Bevölkerung aus dem Grenzgebiet des anderen Mitgliedstaates über den direkten Vertrag zwischen dem Träger der Krankenversicherung und der Gesundheitseinrichtung als ausländischem Leistungserbringer nach [[http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__140e.html § 140e SGB V]] bzw. Art. 132 des polnischen Gesetzes über Leistungen des Gesundheitsschutzes erfolgen. Die Verträge sind insoweit für Versicherte vom Vorteil, dass sie nicht in Vorleistung treten müssen (Becker/Kingreen, SGB V, SGB V § 140e Rn. 2, beck-online). § 140e SGB V bezieht sich nur auf die Leistungserbringer im Sinne von [[http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html § 13 Abs. 4 S. 2 SGB V]]. Die krankenhäusliche Behandlung im Ausland ist dagegen in [[http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html § 13 Abs. 5 SGB V]] genannt und erfordert die vorherige Genehmigung der zuständigen Krankenkasse. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass die deutschen Krankenkassen mit den ausländischen Krankenhäusern keine Verträge abschließen dürfen.
((2)) Ausweg über den EVTZ
Zu überlegen ist, ob diese Problematik dann eine Rolle spielen wird, wenn Träger des im Ausland befindlichen Krankenhauses ein EVTZ mit Sitz in Polen wird. In diesen Fällen, könnte der EVTZ als Partner für den Versicherer gelten. Der Ort der tatsächlichen Dienstleistungen soll zwar auch angegeben werden (sh. Art. 100 Abs. 1 Nr. 3 des Gesetzes über medizinische Dienstleistungen). Dieser könnte auch im Ausland liegen, da dies gerade der Sinn der EVTZ ist, dass er seine Tätigkeit in unterschiedlichen Mitgliedstaaten wahrnimmt.
>>Art. 16 Gesetzes über medizinische Dienstleistungen -> reglamentierte Tätigkeit, darüber mehr in Art. 64 ff. GFWirtschftBet>> EVTZ müsste die Voraussetzungen von Art. 17 des Gesetzes über medizinische Dienstleistungen erfüllen. Nun ist fraglich, ob es ausreichend ist, wenn die Voraussetzungen nach dem Heimatrecht des Mitgliedstaates erfüllt werden, in dem das Krankenhaus tatsächlich seinen Sitz hat. Damit stellt sich die Frage danach, ob hier eine einfache Anerkennung der ausländischen Zulassung zur Ausübung der medizinischen Dienstleistungen im Ausland ausreichend wäre. Bei der Sicherstellung von Qualitätsstandards bei Medikamenten oder Medizinprodukten kann die Union mit harmonisierenden Regelungen eingreifen. Damit ist der in einem Land legitime Qualitätsspiegel in einem anderen land anzuerkennen.
Alternativ kann aber die Erfüllung von Standards vor Ort geprüft werden.
Gesundheitswesen wird von der Dienstleistungsreichtlinie nicht erfasst (Art. 2 Abs. 2 lt. f) [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?qid=1483626982864&uri=CELEX:32006L0123 RL 2016/123/EG]]).
((1)) Schlussfolgerungen
Aktuell bestehen keine rechtlichen Hindernisse für die Errichtung einer gemeinsamen grenzüberschreitenden Gesundheitsanstalt für die Bevölkerung aus der Grenzregion. Es stehen sowohl nationale als auch unionale Rechtsformen zur Verfügung. Die meisten davon wurden auch bereits in den grenzüberschreitenden Konstellationen erprobt. Man kann sich daher auf die Erfahrung anderer Grenzregionen stützen. Die Zögerungen sind daher eher auf der politischen Ebene zu erblicken. Zu überwinden sind auch noch die finanz-rechtlichen Fragestellungen. An der deutsch-polnischen Grenze sind die Unterschiede in Höhe von Tages- und Stundensätzen besonders beachtlich. Die Behandlung von polnischen Patienten in Deutschland wäre für polnischen Versicherer wesentlich kostspieliger als in Polen, was bei der ständigen Mittelknappheit nicht unbedingt auf das Verständnis stoßen wird. Zugleich öffnen sich aber die Möglichkeiten für die Akquise von den Finanzmitteln aus externen Fonds wie Europäische Territoriale Zusammenarbeit (Interreg). Hier kann man sich auch auf bereits gemachte Erfahrungen im Projekt "healthacross" stützen (vgl. [[http://www.naemi-wilke-stift.de/de/stiftung/aktuelles/newsdetails/article/erfahrungsaustausch-bei-internationalem-deutsch-po.html Erfahrungsaustausch bei internationalem deutsch-polnischen Workshop in Guben 2016]]). Auf jeden Fall sollte die Möglichkeit der gemeinsamen Wahrnehmung von Aufgaben im Gesundheitsbereich nicht von vorneherein abgelehnt werden.
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== Rechtsfragen der Nutzung der EVTZ-Form für grenzüberschreitende Gesundheitseinrichtungen ==
((1)) Problemhintergrund
Dass in den Grenzregionen die Versorgung mit den Gesundheitsleistungen schwierig ist, ist klar. Dafür werden auch unterschiedliche Ursachen genannt. Zu den wichtigsten gehören die wirtschaftlichen, demografischen und rechtlichen Rahmenbedingungen. >>Ausführlich dazu: Steffen Fleßa in: ZygmuntEtAl2013, S. 11 ff.>>
Nach Art 6 lit. a) AEUV besitzt die EU Kompetenzen für Maßnahmen zur Unterstützung, Koordinierung oder Ergänzung der Maßnahmen der Mitgliedstaaten im Bereich "Schutz und Verbesserung der menschlichen Gesundheit". Diese wurden in Art. 168 AEUV konkretisiert. Dort wurde der EU u.a. die Aufgabe übertragen, die Komplementarität der mitgliedstaatlichen Gesundheitsdienste in den Grenzgebieten zu verbessern (GHN/Nettesheim AEUV Art. 6 Rn. 21, beck-online). Hierzu gehört insbesondere die Förderung der Kooperation zwischen stationären Versorgungseinrichtungen in den Grenzgebieten und die Zusammenarbeit von Rettungskräften sowie die Förderung des grenzüberschreitenden Abschlusses von Vereinbarungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (Calliess/Ruffert/Kingreen AEUV Art. 168 Rn. 13, beck-online). Als legislative Instrumente zur Umsetzung dieser Befugnisse gelten die - an sich unverbindlichen - Empfehlungen – sowie die Fördermaßnahmen im Sinne von Art. 168 Abs. 5 AEUV (Schwarze/Becker/Hatje/Schoo, EU-Kommentar, AEUV Art. 168 Rn. 18, beck-online).
Mit der Patientenmobilitätsrichtlinie will die Kommission auch die Mitgliedstaaten ermutigen, in Grenzregionen bei der Erbringung grenzüberschreitender Gesundheitsdienstleistungen zusammenzuarbeiten (Art. 10 Abs. 3 [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32011L0024 RL 2011/24/UE]]).
((1)) Rechtlicher Hintergrund der deutsch-polnischen Zusammenarbeit
>>**Artikel 34** Nachbarschaftsvertrag 1991: (1) Die Vertragsparteien fördern eine umfassende Zusammenarbeit auf bestimmten Gebieten der Gesundheitsvorsorge und bei der gemeinsamen Bekämpfung von Seuchen sowie Krankheiten, wie zum Beispiel Herz-, Kreislauf- und Krebserkrankungen und Aids.>> Diese Lösungen wären umsetzbar, wenn die betroffenen Mitgliedstaaten entsprechende völkerrechtliche Verträge unterzeichnen (vgl. Rahmenabkommen zwischen der Regierung der Bundesrepublik Deutschland und der Regierung der Französischen Republik über die grenzüberschreitende Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich vom 22.7.2005 [[http://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav?start=//*%5B@attr_id=%27bgbl206s1330.pdf%27%5D#__bgbl__%2F%2F*%5B%40attr_id%3D%27bgbl206s1330.pdf%27%5D__1470841896494 BGBl. II 2006, 1330]]). Für den deutsch-polnischen Grenzraum könnte Art. 34 Abs. 1 des Nachbarschaftsvertrages von 1991 Ausgangspunkt sein.
((1)) Modelle der grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Gesundheitswesen
Aufgrund von bestehenden Regelungen der Koordinationsverordnungen und Patientenmobilitätsrichtlinie ist nicht möglich, dass alle Einwohner der Grenzgebietes eines Mitgliedstaates in dem anderen Mitgliedstaat behandelt werden. Die Inanspruchnahme von ausländischen Leistungen ohne vorherige ZUstimmung des nationalen Gesundheitsträgers ist daher nur unter dem Grundsatz der Kostenrückerstattung nach nationalen Vorschriften zur Umsetzung der Patientenmobilitätsrichtlinie möglich und nur auf ambulante Leistungen beschränkt. Die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen in dem benachbarten Mitgliedstaat erfordert dagegen die Vorabgenehmigung des zuständigen Trägers.
Möglich wäre die Errichtung einer gemeinsamen Gesundheitseinrichtung (Krankenhaus, Klinikum), in welcher die hilfebedürftigen Personen behandelt wären. Denkbare Konstellationen:
1) eine gemeinsame Einrichtung in einem Mitgliedstaat,
1) Nutzung einer mitgliedstaatlichen Einrichtung durch Einwohner aus dem benachbarten Mitgliedstaat.
((2)) Gemeinsame Einrichtung nach nationalem Recht
In Deutschland werden die Krankenhäuser entweder in öffentlich-rechtlicher Form (rechtlich unselbständig: Regiebetrieb, Eigenbetrieb oder rechtlich selbstständig: Zweckverband, Anstalt, Stiftung) bzw. in privatrechtlicher Rechtsform (z.B. GmbH) geführt. In Polen dürfen die Gesundheitseinrichtungen (podmioty lecznicze) als Kapitalgesellschaften, selbständige öffentliche Gesundheitsanstalten (SPZOZ), Eigenbetriebe oder Militäreinheiten gegründet werden (Art. 6 und 7 des Gesetzes über Tätigkeit im Gesundheitswesen). Die Gründung einer gemeinsamen öffentlichen Einrichtung in einer Privatrechtsform (AG, GmbH) wird nach den am Sitz der Einrichtung geltenden Regelungen erfolgen.
Problematisch wäre die Beteiligung von ausländischen Partnern an Eigenbetrieben oder Regiebetrieben, weil diese aus Natur der Sache der Verwaltung einer Gebietskörperschaft einverleibt sind. Dagegen soll die Beteiligung an einer Kapitalgesellschaft nach den allgemeinen Regeln erfolgen, was die Gründung wesentlich vereinfacht. Diese Rechtsformen sind auch weitgehend erprobt.
((2)) Europäische Aktiengesellschaft
Denkbar wäre auch die Nutzung der Rechtsform der europäischen Gesellschaft (Societas Europaea) im Sinne der Verordnung Nr. 2157/2001/EG über das Statut der Europäischen Gesellschaft (SE) vom 8. Oktober 2001 ([[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32001R2157&qid=1470904361908 ABl. L 294 vom 10.11.2001, S. 1–21]]). Der Vorteil dieser Rechtsform ist, dass sie europaweit anerkannt ist und ihr Sitz frei verlegt werden kann. Allerdings erfordert diese Rechtsform größeres Engagement von Gesellschaftern (Gründungskapital 120.000 €).
((2)) Europäischer Verbund für territoriale Zusammenarbeit (EVTZ)
Gemeinsame Einrichtung im Bereich des Gesundheitswesens kann auch als Europäischer Verbund für territoriale Zusammenarbeit errichtet werden (allgemein zum [[EVTZ EVTZ]]). Ein Beispiel dafür ist [[http://www.hcerdanya.eu/en l'AECT - Hospital de Cerdanya]]. Als Variante für die gemeinsame Gesundheitseinrichtung wurde der EVTZ auch im Projekt [[http://www.healthacross.eu/ healtacross]] überlegt ([[http://www.healthacross.eu/fileadmin/root_healthacross/healthacross/results/healthacross_REPORT_II_.pdf healthacross Report II. Machbarkeitsstudie zur grenzüberschreitenden stationären und ambulanten Zusammenarbeit im Raum Gmünd – Cˇeské Velenice]], 2010, S. 47 ff)).
((3)) Mitglieder des EVTZ und Träger des Gesundheitseinrichtungen
Mitglied des EVTZ dürfen nur die Einrichtungen sein, welche in Art. 3 EVTZ-VO abschließend genannt worden sind. Daraus folgt, dass die Gründung eines EVTZ durch private Einrichtungen nicht zulässig ist. Dies wirkt sich in doppelter Weise aus
**(1) Öffentliche Träger der Krankenhäuser**
Als Mitglieder einer gemeinsamen Gesundheitseinrichtung in Form des EVTZ kommen vor allem die Stellen, die nach nationalem Recht für die Angelegenheiten der (stationären) Gesundheitsfürsorge zuständig sind.
Nach polnischem Recht sind dies: der Fiskus, lokale und regionale Gebietskörperschaften (Wojewodschaften, Landkreise und Gemeinden) sowie medizinische Hochschulen (vgl. Art. 6). In Brandenburg ist die Sicherstellung der Krankenversorgung in Krankenhäusern eine öffentliche Aufgabe des Landes, der Landkreise und der kreisfreien Städte (§ 1 Abs. 2 [[https://bravors.brandenburg.de/de/gesetze-212704 BbgKHEG]]) Diese Aufgaben erfüllen die Landkreise und kreisfreien Städte als Aufgabe der Selbstverwaltung, indem sie eigene Krankenhäuser errichten und betreiben (§ 1 Abs. 3 [[https://bravors.brandenburg.de/de/gesetze-212704 BbgKHEG]]).
**(2) In öffentlicher Trägerschaft befindliche Krankenhäuser**
Die Gründungsmitglieder dürfen uter Umständen auch die Krankenhäuser selbst sein. Nach den Angaben für das Jahr 2012 befinden sich von insgesamt 2017 Krankenhäusern 697 in privater, 719 in freigemeinnütziger und 601 in öffentlicher Trägerschaft ([[https://www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Krankenhaeuser/GrunddatenKrankenhaeuser2120611127004.pdf Statistisches Bundesamt 2012]], S. 14). Parallel sind in Polen In Polen gibt es insg. 979 Krankenhäuser. Davon sind nur diejenigen zur Mitgliedschaft an einem EVTZ berechtigt, die als öffentliche Unternehmen im Sinne von Artikel 2 Absatz 1 Buchstabe b der Richtlinie 2004/17/EG oder als Einrichtungen des öffentlichen Rechts im Sinne von Artikel 1 Absatz 9 Unterabsatz 2 der Richtlinie 2004/18/EG qualifiziert werden können. Damit scheiden die in privater Trägerschaft befindlichen Gesundheitseinrichtungen aus. Damit gehören hierzu vor allem die Krankenhäuser in öffentlich-rechtlicher Trägerschaft. Private Krankenhäuser könnten dagegen sich an einem EVTZ beteiligen, soweit sie mit der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse betraut worden sind (Art. 3 Abs. 1 lit.e) EVTZ-VO).
((3)) Gründungsverfahren
Die Gründung eines EVTZ erfordert die Ausarbeitung von Gründungsdokumenten (Übereinkunft und Satzung) mit dem in der EVTZ-Verordnung bestimmten Inhalt (Art. 7 und 8 EVTZ-VO). Ferner müssen die Mitglieder auch die Genehmigung für den Beitritt zum EVTZ erhalten. Darüber entscheiden ihre nationalen Behörden nach ihrem Heimatrecht.
Grundsätzlich haben die Mitglieder Anspruch auf Genehmigung ihrer Teilnahme. Nur beim Vorliegen von abschließend in Art. 4 Abs. 3 EVTZ-VO genannten Ablehnungsgründen, darf die Genehmigungsbehörde die Zustimmung verweigern. Als Vektore für Entscheidungsfindung nennt die EVTZ-VO ausdrücklich die Gründe des öffentlichen Interesses oder der öffentlichen Ordnung (Art. 4 Abs. 3 lit. b) EVTZ-VO). Im Falle von EVTZ mit dem Ziel der Errichtung einer gemeinsamen Gesundheitseinrichtung sollen hier die Aspekte der öffentlichen Gesundheit besonders beachtet werden (Krankheitsfürsorge etc.).
((3)) Aufgaben
Der EVTZ darf nur die Aufgaben wahrnehmen, für welche alle seinen Mitglieder zuständig sind (Art. 7 Abs. 2 EVTZ-VO). Dies hat zum einen die Einschränkung des potentiellen Mitgliederkreises und zum anderen des Aufgabenbereiches des Verbundes zur Folge. Da die Gesundheitsfürsorge selten mit der Ausübung von hoheitlichen Befugnissen verbunden ist, besteht das mit der Übertragung von Regelungsbefugnissen verbundene Risiko (Art. 7 Abs. 4 EVTZ-VO) nicht.
Die Aufgaben müssen in der Übereinkunft des Verbundes hinreichend präzise formuliert werden. Dies dient der Verifikation durch die Genehmigungsbehörden, ob die Übertragung ordnungsgemäß erfolgt ist. Dabei orientieren sich auch die zuständigen Behörden, ob der Verbund nicht außerhalb dem ihm zugewiesenen Aufgabenkreises handelt (Art. 14 Abs. 1 EVTZ-VO). Im Falle der Gründung eines Krankenhauses könnten sich die Aufgabe auf die Errichtung und anschließende Verwaltung des Krankenhauses beziehen (vgl. Art. 4.1. Übereinkunft [[CerdanyaEGTC EVTZ Cerdanya]]).
((3)) Anwendbares Recht
Grundsätzlich unterliegt der EVTZ dem Recht, welches am seinen Sitz gilt. Dies bezieht sich insbesondere auf die Auslegung und Durchsetzung der Übereinkunft (Art. 8 Abs. 2 lit. g) EVTZ-VO). Dies bezieht sich daher auf die "Verfassung des EVTZ" nicht aber auf seine konkreten Handlungen. Für ein effektiv funktionierendes Krankenhaus sind noch die Behandlungsverfahren, Dokumentationserstellung und -Aufbewahrung, Datenschutz usw. relevant. Aus Natur der Sache sollten diese auch dem Recht unterstellt werden, das am Sitz des Krankenhauses gilt. Fraglich ist hier, inwieweit die Mitglieder vom Recht des Sitzstaates des EVTZ abweichen können. Im Fall von [[CerdanyaEGTC EVTZ Cerdanya]] haben die Mitglieder in einigen Fällen das "strengere" Recht vereinbart (SanjuanGil2013, S. 171). Dies könnte vor dem Hintergrund von Art. 8 Abs. 2 lit. j) EVTZ-VO gerechtfertigt sein. Danach können die Mitglieder u.a. die anzuwendenden nationalen Rechtsvorschriften bestimmen, die direkten Bezug zu den Tätigkeiten des EVTZ haben, welche im Rahmen der in der Übereinkunft festgelegten Aufgaben ausgeführt werden. Nach der hier vertretenen Auffassung erlaubt die genannte Regelung die Rechtswahl in Bezug auf die dort genannten Aspekte.
((3)) Haftung
Die Krankenbehandlung ist mit zahlreichen Risiken behaftet. Damit ist die Frage der Haftung und Haftpflichtversicherung von zentraler Bedeutung für das Funktionieren des Verbundes. Es ist zwischen der Haftung des EVTZ selbst und seiner Mitglieder zu unterscheiden.
**(1) Haftung des EVTZ **
Grundsätzlich haftet der EVTZ selbst für seine Verbindlichkeiten (Art. 12 Abs. 1 UAbs. 2 EVTZ-VO). Nach welchem Recht der EVTZ zu haften hat, bestimmt sich nach den allgemeinen Grundsätzen, d.h. nach dem internationalen Privatrecht. In Frage kommt jeweils die deliktische oder die vertragliche Haftung für Behandlungsfehler. Die deliktische Haftung unterliegt den Vorschriften, die nach der sog. [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32007R0864&qid=1471254420369&from=DE Rom II-VO]] für anwendbar erklärt werden. Hier ist eine beschränkte Rechtswahl nach dem schädigenden Ereignis zulässig (Art. 14 Rom II-VO). Sollte es sich um vertragliche Haftung des EVTZ gegenüber seinem Patienten handeln, dann ist auf die [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/PDF/?uri=CELEX:32008R0593&qid=1471254674720&from=DE Rom I-VO]] zurückzugreifen. Hier ist die Rechtswahl die grundsätzliche Methode für die Bestimmung des anzuwendenden Rechts (Art. 3 Abs. 1 Rom I-VO). Das so festgestellte Recht entscheidet über die Voraussetzungen sowie über den Umfang der Haftung (Art. 12 Rom I-VO und Art. 15 Rom II-VO).
**(2) Haftung der EVTZ-Mitglieder**
Sollten die Verbindlichkeiten des EVTZ sein Vermögen überschreiten, ist die Haftung der EVTZ-Mitglieder zu prüfen (Art. 12 Abs. 2 UAbs. 1 EVTZ-VO). Dies kommt aber nur dann in Betracht, wenn die Mitglieder nach ihrem nationalen Recht nicht von der Haftung freigestellt worden sind (vgl. Art. 12 Abs. 2a EVTZ-VO). Wird die Haftung alle Mitglieder durch die Vorschriften ihres Heimatrechts ausgeschlossen oder beschränkt (EVTZ mbH), dann verbleibt es nur bei der Haftung des Verbundes mit dem Risiko, dass die Gläubiger nicht vollständig befriedigt werden, wenn das Vermögen unzulänglich wird. Der Warnung der potentiellen Gläubiger dient der Zusatz "mbH" sowie die entsprechend strengeren Veröffentlichungsanforderungen (Art. 12 Abs. 2a UAbs. 3 EVTZ-VO).
**(3) Haftpflichtversicherung**
Der Mitgliedstaat, in dem der EVTZ seinen Sitz haben soll, kann die Vorlage einer Haftpflichtversicherung, einer Garantie oder eines anderen vergleichbaren Instruments fordern (Art. 12 Abs. 2a UAbs. 4 EVTZ-VO). Dies gilt nur für EVTZ, dessen Mitglieder beschränkt haften. Unabhängig davon können auch nationale Vorschriften zum Krankenhausrecht entsprechende Haftpflichtversicherung vorsehen.
((3)) Finanzierung von Gesundheitsleistungen
Die Finanzierungsmodelle von EVTZ sind unterschiedlich. Hier ist die EVTZ-VO offen und damit auch flexibel. Zu den wichtigsten Einnahmequellen gehören die Mitgliederbeiträge. Diese können entweder nach Summen oder durch anteilige Einbringung des Haushalts bestimmt werden (vgl. Art. 35.1. a) Satzung EVTZ Cerdanya). Die meisten EVTZ bestreiten ihren Haushalt aus den EU-Fonds, vor allem aus der Europäischen Territorialen Zusammenarbeit (sog. Interreg).
Ferner können die Verbünde auch durch nationale Stellen bezuschusst werden. Hier sind aber die beihilferechtlichen Einschränkungen zu beachten (vgl. allgemein [[http://cor.europa.eu/en/documentation/studies/Documents/State-Aid-in-cross-border-cooperation-projects.pdf Pucher/Hamža, State aid in cross-border cooperation projects, CoR, 2016]]). Die EVTZ können auch die Mittel aus der wirtschaftlichen Betätigung bestreiten (so grundsätzlich EVTZ mit Sitz in Polen).
Die grenzüberschreitende gesundheitliche Einrichtung kann auch die Verträge für die Leistungserbringung mit den zuständigen Versicherungsträgern nach Maßgabe von § 140e SGB V bzw. Art. 132 des Gesetzes über die Gesundheitsleistungen abschließen. Damit können die Kosten der Versorgung durch die zuständigen Träger getragen werden (dazu [[http://archiv.ub.uni-heidelberg.de/volltextserver/17101/1/Doktorarbeit.pdf Herault, GRENZÜBERSCHREITENDE INANSPRUCHNAHME VON GESUNDHEITSLEISTUNGEN IN DER EUROPÄISCHEN UNION. Rück- und Anreizwirkungen im deutschen Gesundheitssystem]], S. 154).
((3)) Personal
Hier ist es zwischen der arbeitsrechtlichen und berufsrechtlichen Regelungen zu unterscheiden.
**(1) Arbeits- und Dienstrecht**
Der EVTZ darf auch eigenes Personal einstellen (Art. 1 Abs. 4 EVTZ-VO). Die Arbeitsverträge zwischen dem EVTZ und seinen Mitarbeitern unterstehen dem durch die Parteien (EVTZ und einzustellenden Mitarbeiter) gewähltem Recht (Art. 8 Abs. 1 Rom I-VO). Sollte keine Rechtswahl getroffen werden, gilt das Recht des Staates, in dem die Abreit verrichtet wird (Art. 8 Abs. 2 Rom I-VO). Die EVTZ-Angestellten unterliegen grundsätzlich dem Sozialrecht des Staates, in dem sie beschäftigt sind (Art. 11 Abs. 3 lit. a) VO 883/2004).
>>Die Voraussetzungen und Rechtsfolgen einer Zuweisung wurden näher im Artikel [[EVTZBeamte Beamte in einem EVTZ]] vorgestellt.>> Dagegen kann der EVTZ aus der Sicht des deutschen Rechts nicht als Dienstherr im Sinne des Beamtenrechts betrachtet werden (vgl. § 2 Bundesbeamtengesetz (BBG)). Er wird ebenfalls weder als Körperschaft noch als Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts betrachtet. Damit kann der EVTZ mit Sitz in Deutschland keine Beamten einstellen. Mangels Dienstherrnfähigkeit des EVTZ kommen die Abordnung (§ 27 BBG) und Versetzung (§ 28 BBG) von Beamten auch nicht in Betracht. Als eine vorübergehende Lösung kommt aber die Zuweisung nach § 29 BBG in Betracht.
Möglich ist aber die Entsendung von Mitarbeitern ohne Beamtenstatus zum EVTZ. In diesen Fällen behält der Mitarbeiter sein Arbeitsverhältnis mit dem bisherigen Arbeitgeber. Auch in Bezug auf das Sozialrecht unterliegt der entsandte Mitarbeiter nach wie vor seinem bisherigen Sozialrecht (Art. 12 Abs. 1 VO 883/2004). Das Sozialrecht des Staates, in dem der Mitarbeiter entsandt wurde, um dort eine Arbeit für Rechnung des bisherigen Arbeitgebers auszuführen, gilt aber dann, wenn die voraussichtliche Dauer dieser Arbeit 24 Monate überschreitet oder der Mitarbeiter eine andere entsandte Person ablöst.
**(2) Anerkennung von Berufsabschlüssen**
Die ärztliche Grundausbildung und die Ausbildung zum praktischen Arzt bzw. zur praktischen Ärztin werden EU-weit automatisch anerkannt (Art. 21 Abs. 1 [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?qid=1471441264000&uri=CELEX:02005L0036-20160524 RL 2005/36/EG]]. Die Ausbildungsnachweise aus dem EU-Ausland haben daher die dieselben Wirkungen in Bezug auf die Aufnahme und Ausübung der beruflichen Tätigkeiten in dem Mitgliedstaat wie den von ihm selbst ausgestellten Ausbildungsnachweisen. Des es sich in der Medizin in der Regel um reglamentierte Berufe handelt, ist für die Ausübung der ärztlichen Praxis in einem anderen Land noch ein Antrag auf Anerkennung von Qualifikationen notwendig, der innerhalb von drei Monaten zu beantworten ist (Art. 51 RL 2005/36/EG).
((2)) Gemeinsame Nutzung einer mitgliedstaatlichen Gesundheitseinrichtung
>>Vgl. hierzu Art. 6 RahmenÜbk FR-DE: Abs. 2: Ist eine vorherige Genehmigung erforderlich, um im Grenzgebiet eine Behandlung in Anspruch zu nehmen, so können die Kooperationsvereinbarungen im Gesundheitsbereich vorsehen, dass diese Genehmigung automatisch vom zuständigen Sozialversicherungsträger ausgestellt wird.>> Anstelle der Gründung einer gemeinsamen Einrichtung ist noch die Nutzung einer in einem Mitgliedstaat bereits bestehenden Einrichtung durch Einwohner aus dem anderen Mitgliedstaat. Dafür müssten entsprechende Mechanismen geschaffen werden, die eine massenhafte und nicht nur individuelle grenzüberschreitende Inanspruchnahme von medizinischen Dienstleistungen erlauben würden. Hierfür müssten daher systemische Grundlagen errichtet werden.
Denkbar ist zum einen, dass die zuständigen Träger eine generelle Genehmigung für die Nutzung des Angebotes eines ausländischen Krankenhauses für die Einwohner der grenznahen Gebietskörperschaft erlassen (im Sinne von Art. 20 VO 883/2004/EG), wie dies in Art. 6 des RahmenÜbk zwischen Frankreich und Deutschland vorgesehen wurde. Dies setzt aber den Abschluss eines völkerrechtlichen Vertrages zwischen betroffenen Mitgliedstaaten. Aus dem zurzeit zwischen Deutschland und Polen bestehenden Vertragswerken folgt keine solche Grundlage für automatische Erteilung von Genehmigungen. Eine solche kann auch nicht aus dem Rahmenabkommen zum grenzüberschreitenden Rettungsdienst abgeleitet werden, da hiervon nur der Einsatz von Rettungseinheiten und gegenseitige Abrechnung von Trägern erfasst wird. Ziel des Abkommens ist bestmögliche rettungsdienstliche Versorgung aller Personen, die sich ständig oder vorübergehend in diesem Gebiet aufhalten. Darüber hinaus verweist Art. 8 Abs. 2 Rahmenabkommens darauf, dass die Bestimmungen der Koordinationsverordnungen der EU unberührt bleiben. Auch die aufgrund des Rahmenabkommens zu schließenden Kooperationsvereinbarungen können sich auf die Fragen des regulären Gesundheitsschutzes nicht beziehen. Ihr Inhalt wurde in Art. 4 Rahmenabkommens abschließend festgesetzt.
Solange aber kein völkerrechtlicher Vertrag zwischen Deutschland und Polen zustande gekommen ist, kann die Versorgung der Bevölkerung aus dem Grenzgebiet des anderen Mitgliedstaates über den direkten Vertrag zwischen dem Träger der Krankenversicherung und der Gesundheitseinrichtung als ausländischem Leistungserbringer nach [[http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__140e.html § 140e SGB V]] bzw. Art. 132 des polnischen Gesetzes über Leistungen des Gesundheitsschutzes erfolgen. Die Verträge sind insoweit für Versicherte vom Vorteil, dass sie nicht in Vorleistung treten müssen (Becker/Kingreen, SGB V, SGB V § 140e Rn. 2, beck-online). § 140e SGB V bezieht sich nur auf die Leistungserbringer im Sinne von [[http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html § 13 Abs. 4 S. 2 SGB V]]. Die krankenhäusliche Behandlung im Ausland ist dagegen in [[http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__13.html § 13 Abs. 5 SGB V]] genannt und erfordert die vorherige Genehmigung der zuständigen Krankenkasse. Daraus kann aber nicht geschlossen werden, dass die deutschen Krankenkassen mit den ausländischen Krankenhäusern keine Verträge abschließen dürfen.
((2)) Ausweg über den EVTZ
Zu überlegen ist, ob diese Problematik dann eine Rolle spielen wird, wenn Träger des im Ausland befindlichen Krankenhauses ein EVTZ mit Sitz in Polen wird. In diesen Fällen, könnte der EVTZ als Partner für den Versicherer gelten. Der Ort der tatsächlichen Dienstleistungen soll zwar auch angegeben werden (sh. Art. 100 Abs. 1 Nr. 3 des Gesetzes über medizinische Dienstleistungen). Dieser könnte auch im Ausland liegen, da dies gerade der Sinn der EVTZ ist, dass er seine Tätigkeit in unterschiedlichen Mitgliedstaaten wahrnimmt.
>>Art. 16 Gesetzes über medizinische Dienstleistungen -> reglamentierte Tätigkeit, darüber mehr in Art. 64 ff. GFWirtschftBet>> EVTZ müsste die Voraussetzungen von Art. 17 des Gesetzes über medizinische Dienstleistungen erfüllen. Nun ist fraglich, ob es ausreichend ist, wenn die Voraussetzungen nach dem Heimatrecht des Mitgliedstaates erfüllt werden, in dem das Krankenhaus tatsächlich seinen Sitz hat. Damit stellt sich die Frage danach, ob hier eine einfache Anerkennung der ausländischen Zulassung zur Ausübung der medizinischen Dienstleistungen im Ausland ausreichend wäre. Bei der Sicherstellung von Qualitätsstandards bei Medikamenten oder Medizinprodukten kann die Union mit harmonisierenden Regelungen eingreifen. Damit ist der in einem Land legitime Qualitätsspiegel in einem anderen land anzuerkennen.
Alternativ kann aber die Erfüllung von Standards vor Ort geprüft werden.
Gesundheitswesen wird von der Dienstleistungsreichtlinie nicht erfasst (Art. 2 Abs. 2 lt. f) [[http://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?qid=1483626982864&uri=CELEX:32006L0123 RL 2016/123/EG]]).
((1)) Schlussfolgerungen
Aktuell bestehen keine rechtlichen Hindernisse für die Errichtung einer gemeinsamen grenzüberschreitenden Gesundheitsanstalt für die Bevölkerung aus der Grenzregion. Es stehen sowohl nationale als auch unionale Rechtsformen zur Verfügung. Die meisten davon wurden auch bereits in den grenzüberschreitenden Konstellationen erprobt. Man kann sich daher auf die Erfahrung anderer Grenzregionen stützen. Die Zögerungen sind daher eher auf der politischen Ebene zu erblicken. Zu überwinden sind auch noch die finanz-rechtlichen Fragestellungen. An der deutsch-polnischen Grenze sind die Unterschiede in Höhe von Tages- und Stundensätzen besonders beachtlich. Die Behandlung von polnischen Patienten in Deutschland wäre für polnischen Versicherer wesentlich kostspieliger als in Polen, was bei der ständigen Mittelknappheit nicht unbedingt auf das Verständnis stoßen wird. Zugleich öffnen sich aber die Möglichkeiten für die Akquise von den Finanzmitteln aus externen Fonds wie Europäische Territoriale Zusammenarbeit (Interreg). Hier kann man sich auch auf bereits gemachte Erfahrungen im Projekt "healthacross" stützen (vgl. [[http://www.naemi-wilke-stift.de/de/stiftung/aktuelles/newsdetails/article/erfahrungsaustausch-bei-internationalem-deutsch-po.html Erfahrungsaustausch bei internationalem deutsch-polnischen Workshop in Guben 2016]]). Auf jeden Fall sollte die Möglichkeit der gemeinsamen Wahrnehmung von Aufgaben im Gesundheitsbereich nicht von vorneherein abgelehnt werden.
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