Entgrenzung von Grenzregionen – Der Europäische Verbund für territoriale Zusammenarbeit (EVTZ) als Instrument der territorialen Kooperation von Kommunen in Europa

(1) Grundfall
Im ersten Fall darf die betroffene Person die Gesundheitsleistungen im Wohnsitzstaat auf Kosten der Versicherung aus dem Mitgliedstaat der Erwerbstätigkeit in Anspruch nehmen und zwar in dem Umfang, als ob sie in dem Wohnsitzstaat versichert wäre (Art. 17 VO 883/2004). Maßgeblich ist daher das nationale Recht des Wohnistzstaates. Die Abrechnung für die medizinischen Behandlungsmaßnahmen erfolgt zwischen dem Leistungserbringer und dem Versicherer des Betroffenen. Als Nachweis der Versicherung gilt hier eine Bescheinigung, die vom zuständigen Träger ausgestellt wird. Für die Inanspruchnahme von Leistungen im Wohsitzstaat muss sich der Betroffene noch vorher beim Träger des Wohnorts eintragen lassen (Art. 24 Abs. 1 VO 987/2009). Der Träger ihres Wohnorts ist die Einrichtung oder die Behörde, die nach den Rechtsvorschriften, die für diesen Träger gelten, für die Gewährung der Leistungen an dem Ort zuständig ist, an dem die betreffende Person wohnt oder sich aufhält, oder, wenn es einen solchen Träger nicht gibt, den von der zuständigen Behörde des betreffenden Mitgliedstaats bezeichneten Träger (Art. 1 lit. r) VO 883/2004). Es besteht daher kein richtiges Wahlrecht zwischen den mitgliedstaatlichen Systemen. Somit sollen die Betroffenen nur ein System in Anspruch nehmen und zwar dies das Wohnsitzstaates.

(2) Aufenthalt im zuständigen Mitgliedstaat
Die Betroffenen können die Sachleistungen in ihrem zuständigen Mitgliedstaat (i.d.R. Versicherungsstaat) nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie sich dort aufhalten (Art. 18 VO 883/2004). Dies schließt aber nicht den Fall der Reise zur Behandlung in den zuständigen Staat mit ein. Dies ist teilweise mit der gängigen Praxis auf der deutsch-polnischen Grenze nicht ganz zu vereinbaren. Dort entscheiden sich viele in Polen wohnende aber in Deutschland wegen Erwerbstätigkeit versicherte Personen für die Nutzung des ärztlichen Angebotes in Deutschland. Dies wird zum einen dadurch bedingt, dass die deutschen Arbeitgeber nur die vom in Deutschland niederlassenen Arzt ausgestellten Arbeitsfreistellung beachten. Zum anderen gehen viele polnische Bürger davon aus, dass die Qualität der ärztlichen Dienstleistungen in Deutschland höher ist als in Polen.

(3) Aufenthalt außerhalb des zuständigen Mitgliedstaats
Die Personen aus dem Grenzgebiet, die nur in einem und demselben Mitgliedstaat wohnen und versichert sind, können die Leistungen aus dem anderen - benachbarten - Mitgliedstaat in Anspruch nehmen, wenn sie sich dort vorübergehend aufhalten (Art. 19 VO 883/2004). Es handelt ich hier um akute Behandlungsfälle (Unfälle), die auf dem Territorium des Behandlungsstaates notwendig erwiesen haben (für Touristen, Studierende, Geschäftsreisende usw.). Die Formulierung von Art. 19 Abs. 1 VO 883/2004 schließt daher eindeutig die Fälle aus, in denen der Patient aus dem Krankenhaus in einem Staat notfalls in das Krankenhaus in dem anderen Staat überführt wird (da z.B. die medizinische Ausstattung der ersten Einrichtung nicht ausreichend war und die Beförderung zum anderen Krankenhaus in demselben Staat wegen des Zustandes des Patienten nicht zumutbar war). Im Behandlungsstaat kann die betroffene Person die Sachleistungen bekommen, die medizinisch notwendig sind, wobei die Art der Leistungen und die voraussichtliche Dauer des Aufenthalts zu berücksichtigen sind. Diese Leistungen werden für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht. Die Leistungen sind dann notwendig, wenn der Versicherte nicht vorzeitig in den zuständigen Mitgliedstaat zurückkehren muss, um die erforderlichen medizinischen Leistungen zu erhalten (Art. 25 (3) VO 987/2004).
Hierfür hat der Versicherte ein von dem zuständigen Träger ausgestelltes Dokument vor, das seinen Sachleistungsanspruch bescheinigt, vorzulegen (Art. 25 A. (1) VO 987/2009).

(4) Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen
Die Einwohner des Grenzgebietes dürfen in einen anderen Mitgliedstaat reisen, um dort die Sachleistungen zu erhalten, wenn dies ihm vom zuständigen Träger genehmigt wurde (Art. 20 VO 883/2004). Hier kommen noch die Vorschriften der Patientenmobilitätsrichtlinie in Konkurrenz. Der Patient darf wählen, ob er sich auf die Koordinationsverordnung oder auf die nationalen Vorschriften, die der Umsetzung der Richtlinie dienen, beruft. Nach Art. 20 Abs. 2 S. 2 VO 883/2004 darf die Genehmigung nicht versagt werden, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.

(5) Zwischenergebnis
Somit geben die Koordinationsvorschriften den Einwohner des Grenzgebietes keine besonderen Rechte bezüglich der Nutzung der Gesundheitseinrichtungen in dem Nachbarstaat. Sie können dortigen Sachleistungen nur dann in Anspruch nehmen, wenn sie sich gerade in diesem Nachbarstaat aufhalten oder aufgrund der Genehmigung des zuständigen Trägers dort reisen, um Sachleistungen auf dessen Kosten zu erhalten. Diese Grundsätze gelten sowohl für die Grenzgänger als auch für diejenigen Personen, die nur in einem Staat wohnen und versichert sind. Ein Wahlrecht zwischen den Systemen der Gesundheitsfürsorge ist nicht ersichtlich.

(1) Nationale Rechtsformen
In Deutschland werden die Krankenhäuser entweder in öffentlich-rechtlicher Form (rechtlich unselbständig: Regiebetrieb, Eigenbetrieb oder rechtlich selbstständig: Zweckverband, Anstalt, Stiftung) bzw. in privatrechtlicher Rechtsform (z.B. GmbH) geführt. In Polen dürfen die Gesundheitseinrichtungen (podmioty lecznicze) als Kapitalgesellschaften, selbständige öffentliche Gesundheitsanstalten (SPZOZ), Eigenbetriebe oder Militäreinheiten gegründet werden (Art. 6 und 7 des Gesetzes über Tätigkeit im Gesundheitswesen). Die Gründung einer gemeinsamen öffentlichen Einrichtung in einer Privatrechtsform (AG, GmbH) wird nach den am Sitz der Einrichtung geltenden Regelungen erfolgen.
Problematisch wäre die Beteiligung von ausländischen Partnern an Eigenbetrieben oder Regiebetriebe, weil diese aus Natur der Sache der Verwaltung einer Gebietskörperschaft einverleibt sind. Dagegen soll die Beteiligung an einer Kapitalgesellschaft nach den allgemeinen Regeln erfolgen, was die Gründung wesentlich vereinfacht. Diese Rechtsformen sind auch weitgehend erprobt.

(2) Europäische Aktiengesellschaft
Denkbar wäre auch die Nutzung der Rechtsform der europäischen Gesellschaft (Societas Europaea) im Sinne der Verordnung Nr. 2157/2001/EG über das Statut der Europäischen Gesellschaft (SE) vom 8. Oktober 2001 (ABl. L 294 vom 10.11.2001, S. 1–21). Der Vorteil dieser Rechtsform ist, dass sie europaweit anerkannt ist und ihr Sitz frei verlegt werden kann. Allerdings erfordert diese Rechtsform größeres Engagement von Gesellschaftern (Gründungskapital 120.000 €).

(3) EVTZ
Gemeinsame Einrichtung im Bereich des Gesundheitswesens kann auch als Europäischer Verbund für territoriale Zusammenarbeit errichtet werden (allgemein zum EVTZ). Ein Beispiel dafür ist l'AECT - Hospital de Cerdanya. Als Variante für die gemeinsame Gesundheitseinrichtung wurde der EVTZ auch im Projekt healtacross überlegt (healthacross Report II. Machbarkeitsstudie zur grenzüberschreitenden stationären und ambulanten Zusammenarbeit im Raum Gmünd – Cˇeské Velenice, 2010, S. 47 ff)).
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